警報に気づかず...（汗）

人工呼吸器エラーで死亡　院長ら３人書類送検

m3.comより

---

　京都府警は２６日、人工呼吸器がエラーでアラームが鳴っているのに気付かず、患者を死亡させたなどとして、業務上過失致死の疑いで、京都市右京区の泉谷病院の男性院長（６８）と女性看護師長（４０）、女性看護師（３０）の３人を書類送検した。

送検容疑は、ことし８月４日午前３時ごろから同３時４０分ごろまでの間、入院中の男性患者（７６）が装着していた人工呼吸器が正常に作動しない場合に鳴るアラームに気付かず、処置が遅れ、低酸素脳症で死亡させた疑い。

府警によると、同じ階に看護師３人がいたがいずれも仮眠中でアラーム音に気付かず、別の階にいた看護師が気付いて発覚した。人工呼吸器の管が外れていたとみられる。

３人はいずれも容疑を認め、院長は「全員が仮眠しているとは知らなかった。看護師長に任せていた」、看護師長は「今まで事故が起こらず、誰かが気が付くと思っていた」と供述している。

---

皆、寝ていて気づかなかったというのは言語道断だけど、
一般病棟での人工呼吸器管理って、
日勤帯よりも少人数での夜勤体制中に、
他にも対応しなきゃならん重症者がいる中、
警報に気づくのが遅れるケースってあるんじゃないのかな？

カプノメーターや心電図モニタと
ナースコールを連動するシステムを活用すると良いかもね
http://www.carecom.jp/product/medical/accessories/item01/index.html

人工呼吸器本体と連動させられるシステムもあるし、

輸液ポンプなど他の医療機器も連動できるものもあるよね

人工呼吸器使うような患者さんは、

監視体制がしっかり整った

ICUやHCUで管理するのが一番安心なんだろうけどね