医療安全情報

医療安全情報の収集に便利なサイトとして...

医薬品医療機器総合機構（PMDA）
http://www.info.pmda.go.jp/info/idx-push.html

医療機器安全支援ネットワーク
http://www.sasumeq.net/

日本医療機能評価機構　医療事故等情報収集事業
http://www.med-safe.jp/

...などがありますが、さらに

「日本医療安全調査機構」なるものをみつけました
http://www.medsafe.jp/

知らなかったのはオレだけかな？（汗）

「診療行為に関連した死亡の調査分析事業」ということで、
医療過誤が疑われる事例で、こと死亡例を取り上げて
原因の究明と対策の立案をし、
医療関係者への周知を行なっている機関のようです

評価が終了した事例は「警笛事例～事例から学ぶ～」として
ホームページ上で紹介されるとのこと

まずは「気管切開術後1週間のリスク管理」と題して
気管切開術後に気管カニューレが抜け、
再挿入するも気管内に入っていないことに気づかず
人工呼吸を行うも、患者が死亡した事例が紹介されておりました

その他にも多数の報告が掲載されております

「評価結果報告書概要」

http://www.medsafe.jp/reports.html

医療機器等の不具合や誤操作が関与した事例というより

診療行為そのものの是非や手技が関与した事例がほとんどです

しかし、死亡に至ったという、最もリスクの高かった事例ばかりです

透析やペースメーカー、人工呼吸器などに関連した事例もありました

皆さんも是非、ご一読されてみてください

「Medical Home Page Links」にリンクも貼ってあります→