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医療機器安全管理責任者が書類送検

昨年7月のPCPSの電源が切れて患者さんが死亡した事故で、
臨床工学技士が書類送検されたそうです

届け出怠り医師書類送検=看護師も業過致死容疑-医療機器電源切れ事故・宮城県警

時事ドットコムより
宮城県立循環器・呼吸器病センター(同県栗原市)で昨年7月、集中治療室(ICU)の医療機器の電源コンセントが外れ、入院中の男性=当時(82)=が死亡した事故で、宮城県警捜査1課と築館署は8日、同センターの看護師(42)と臨床工学技士(48)を業務上過失致死容疑で、また異状死の届け出を怠ったとして主治医(33)を医師法違反容疑で、それぞれ書類送検した。
同課によると、主治医は「異状死とは思わなかった」と容疑を否認しているという。
書類送検容疑では、看護師は昨年7月24日、男性の心肺補助装置のコンセントが外れてアラームが鳴っているのに、電源を確認しないまま放置し、臨床工学技士は医療機器安全管理責任者として、職員らに対する装置の使用方法の研修などを怠り、男性を死亡させた疑い。
また主治医は、男性の死亡について、24時間以内に所轄警察に届け出なかった疑い。
人工呼吸器なども使っていた患者さんだったが
警報が鳴って看護師が原因を探ったが機器を特定できず、
30分後にバッテリーが切れて停止したとのこと

使用者(看護師)への教育指導を怠ったという理由で
直接操作に携わっていなくても
"医療機器安全管理責任者"の臨床工学技士も書類送検...

きちんと指導したにも関わらず、
慌てて対応ができなかったり、忘れてしまったりと、
正しくやってくれないケースってあると思うんですよね
教育内容の詳細を記録に残して適正に指導したという証拠があったとしても
実際に事故が起きてしまうと、
教育できていなかったのでは?と言われても仕方ないのかな...

厳しいですがこれが現実なんでしょうね

コメント

Papa@Home さんの投稿…
恐ろしや〜((((;゚Д゚))))
勉強会行なっても『そんなの知ってんだよオーラ』を出している輩に限ってちゃんと出来ない事とかありますからねぇ。
fd3s_taka さんの投稿…
お疲れ様です。
機器取扱いの勉強会の議事録と参加者の記録をちゃんとしないといかんですね。
明日から厳しくいかないと!
匿名 さんのコメント…
>Papa@Homeさん,fd3s_takaさん

うちではISO9001の認証取ってるんですが、その審査の中で教育マニュアルの整備まもちろんのこと、そのマニュアルの習熟度を測るための評価表の作成を言われます。
細かい項目毎に習熟度を点数化し、基準を満たしていない場合は再教育・再評価をすることとなってます。
実際には形骸化しちゃって、やっているフリをして審査通してますが、本来はきちんとやらんとイカンことです。
こういった事故が起きた際の責任の所在を明確にするためにも必要なこととですよね...
匿名 さんのコメント…
後日、別の報道で知ったのですが、研修を怠っていたとのこと。
医療機器安全管理責任者の臨床工学技士曰く「参加率が悪く、ヤル気がなかった」と...。
研修記録は作成していたが、虚偽の可能性もあるようですね。
CEが関わっていてもこの程度のことしかできないところもあるのですから、責任者がCE以外のところはどうなんでしょうね?
参加率が悪いというのは耳の痛いところ...。
Average CEさんが院内ライセンス制やICU常駐に言及しておりましたが、究極はそれしかないでしょうね。

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