回路離断による失血死

透析中に回路接続部が外れ、大量出血により患者さんが亡くなったようです

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時事通信
NHK
47NEWS

記事には「首にカテーテルを挿入・・・」とありましたので、
留置カテーテルをバスキュラーアクセスにし透析を行なっていた模様
警報が報知され駆けつけた時は大量出血していて手遅れだったようです

留置カテーテルは内頚静脈に入っていたのでしょうから、
カテーテルから短時間で勢いよく出血することは考えにくい
おそらく返血側が外れて静脈側下限警報に引っかからず
ポンプにより機械的に出血が増長されたというところでしょうか

抜針事故で返血側が抜けてしまった際なんか、
意外と静脈圧下がんないんですよね
警報点シビアに設定していても引っかからないことも少なくない

そう言えば以前、穿刺針の先端径によっては圧が下がりにくいんだと、
「CE Network」管理人殿が、研究会で講演してくれていたっけ

しかし、今回は穿刺針ではなく血液回路の先端
口径はそれなりにあると思われる
警報点が甘すぎたのだろうか？
真偽は不明だが、近々うちで実験してみるとします

今回の件でお亡くなりになった患者さんには、心からご冥福をお祈りいたします