2010年12月10日金曜日

回路離断による失血死

透析中に回路接続部が外れ、大量出血により患者さんが亡くなったようです

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時事通信
NHK
47NEWS

記事には「首にカテーテルを挿入・・・」とありましたので、
留置カテーテルをバスキュラーアクセスにし透析を行なっていた模様
警報が報知され駆けつけた時は大量出血していて手遅れだったようです

留置カテーテルは内頚静脈に入っていたのでしょうから、
カテーテルから短時間で勢いよく出血することは考えにくい
おそらく返血側が外れて静脈側下限警報に引っかからず
ポンプにより機械的に出血が増長されたというところでしょうか

抜針事故で返血側が抜けてしまった際なんか、
意外と静脈圧下がんないんですよね
警報点シビアに設定していても引っかからないことも少なくない

そう言えば以前、穿刺針の先端径によっては圧が下がりにくいんだと、
CE Network」管理人殿が、研究会で講演してくれていたっけ

しかし、今回は穿刺針ではなく血液回路の先端
口径はそれなりにあると思われる
警報点が甘すぎたのだろうか?
真偽は不明だが、近々うちで実験してみるとします

今回の件でお亡くなりになった患者さんには、心からご冥福をお祈りいたします

4 件のコメント:

  1. 何年かに1回は失血起こってますねぇ。
    7年程まえだったかしら「ブリーディングセンサ」なる
    物をデモした事があります。
    A3位の紙シーツみたいなのにセンサが入っていて血液が付着するとブザーが鳴るという単純な商品でしたがディスポで¥5000/枚とぼったくりでした。しかも、生食でも反応してるやん(汗)
    今はそういった商品あるんですかねぇ?

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  2. Papa@Home さん

    「ブリーディングセンサー」は、少々改良を加えられたり、「ネットシーネ」なる専用の固定具が追加されるなどして、未だに生きながらえているようです。
    評価研究したことがあるのですが、反応がイマイチ。
    肝心なときに感知してくれないなんてこともありました。

    かなり昔の話ですが、このセンサーの前身となるものを、NK社が試作したことがあって、こちらは装置と連動して出血を検知したら警報報知→血液ポンプ停止するというスグレモノ。
    しかし、感度がイマイチだったのか?使い勝手が悪かったのか?製品化されずにお蔵入りになてしまいました。

    性能もイマイチ、コストも高額なこんな物をつかうくらいなら、きちんと人員を配置して、人の目で点検・確認を強化した方が確実ですよネ。

    透析って機械ありきの治療ですから、なんとなく"機械頼み"的なところがあるし、
    昨今、配置人員も削られているようですから、監視をコンピューターシステムや装置に頼ってしまうところがあるのでしょう。
    ならば、機械(警報)が正確に動作するよう設定やメンテナンスなど
    日々、我々臨床工学技士がきちんと行っていくべきことなんでしょうネ。

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  3. まだあったんですねW
    やはり基本は警報設定ですよね!
    現在では中央監視がかなり普及してきていると思いますので、個々に対してのパラメータ設定等を小まめに変更し易くなったと思いますがねぇ。

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  4. Papa@Homeさん

    看護師さん達が頻回に警報鳴ることを嫌がるんですよね。
    技士が透析への関わりが薄いところは、看護師さん主導で甘めの警報設定しているところもあるかもしれませんネ。

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