抜針事故

透析中の抜針事故で患者さんが亡くなったようです

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時事通信

記事には左足の送血側穿刺針の脱落で大量出血とあります

警報（静脈圧低下関連の警報か？）は報知されたらしいですが、

抜針には気づかなかった様子

布団かオイフでも掛けてたのでしょうか？

以前、当院でも認知症の患者さんが穿刺部に布団を掛けてしまい、

穿刺部が見えない状態で自己抜針し、

大量出血により危うく命を落としかけた事例がありました

その時は警報は鳴りませんでした・・・

この事象ではその後の処置が適切に速やかに行われたため、

患者さんは幸いに大事には至らず、未だにお元気です（認知症は相変わらずですが・・・）

血液流量がある程度高流速だと、

穿刺針先端は血液回路径より細いですから、

血管から抜け落ちたとしても簡単には圧は低下しません

警報はシビアに設定してますが状況によっては機能しません

機械に頼らずスタッフの目で常に監視をしないと起こり得る事例ですね

余談ですが、

自己抜針に粘着力の強いテープで対応しようとベタベタ貼りまくるスタッフがいます

どんなに強力に貼っても、人間の力には敵いません

認知症の方には抑制と監視が考え得る一番の安全策だと思ってます

今回の件でお亡くなりになった患者さんには、心からご冥福をお祈りいたします