2010年6月30日水曜日

抜針事故

透析中の抜針事故で患者さんが亡くなったようです

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記事には左足の送血側穿刺針の脱落で大量出血とあります
警報(静脈圧低下関連の警報か?)は報知されたらしいですが、
抜針には気づかなかった様子
布団かオイフでも掛けてたのでしょうか?

以前、当院でも認知症の患者さんが穿刺部に布団を掛けてしまい、
穿刺部が見えない状態で自己抜針し、
大量出血により危うく命を落としかけた事例がありました
その時は警報は鳴りませんでした・・・
この事象ではその後の処置が適切に速やかに行われたため、
患者さんは幸いに大事には至らず、未だにお元気です(認知症は相変わらずですが・・・)

血液流量がある程度高流速だと、
穿刺針先端は血液回路径より細いですから、
血管から抜け落ちたとしても簡単には圧は低下しません
警報はシビアに設定してますが状況によっては機能しません
機械に頼らずスタッフの目で常に監視をしないと起こり得る事例ですね

余談ですが、
自己抜針に粘着力の強いテープで対応しようとベタベタ貼りまくるスタッフがいます
どんなに強力に貼っても、人間の力には敵いません
認知症の方には抑制と監視が考え得る一番の安全策だと思ってます

今回の件でお亡くなりになった患者さんには、心からご冥福をお祈りいたします

4 件のコメント:

  1. サブロウ@離れ小島2010年7月1日 20:14

    私も抜針事故は経験があります。
    そのときは痒かったからという理由で
    返血側を自己抜針してしまったので
    ポンプの圧でラインごと血液を撒き散らしながら宙を舞いました。
    一瞬、何が起こったか理解できませんでした。
    この件を医療スタッフだけでなく
    患者さんにも伝えようと思います。
    スタッフが気を付けるのは当たり前ですが
    患者さんにも注意してほしいですね。

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  2. サブロウ@離れ小島 さん

    故意に抜こうとする患者さんはほとんどいないと思います(過去に1人だけ経験あります・・・)。
    認知症の方は自分では悪意はないのですが、衝動的に行動に出る方がいますから、予想できなくて却って危険です。
    言い聞かせても分かってくれないことは重々承知してますが、思わず怒って注意してしまいます(反省)。

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  3. ともにゃん2010年7月8日 15:04

    当方もビックリ経験あります(2日前)

    研修医が指導医の「針を抜いて、止血しておいて」に、技士・看護師が来る前に返血側をポンプONのまま抜針!!すぐにアラームが鳴り最小被害だったのですが、その後に問題が・・・・・

    私が事情を聞いたのは翌日、師長に相談に行くと、当事者以外誰も知らない???大きな事故に繋がらないよう日頃からの姿勢が大切だと思いますが、報告・連絡の重要さを感じる今日この頃です!

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  4. ともにゃんさん

    医者と云えどもわからないことは素直に聞く姿勢とやらかしてしまったことの報告はきちんとしてもらわないと困りものですね。
    普段我々には小言のように言うくせに、イザ自分がやらかしたら黙っている事多いですよ。

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