水処理の事故

人工透析患者8人死亡事件、院長ら3人を職務停止処分
VIETJOより

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5月29日に西北部地方ホアビン省総合病院で人工透析治療を受けていた慢性腎不全患者18人がアナフィラキシーショックと見られる症状を起こして8人が死亡した事件で、医学評議会は8日、審査の上で「治療に使われた水に問題があった可能性が高い」との見解を示した。

ホアビン省保健局は、事件を受けて同病院の院長および幹部2人の計3人を職務停止処分としている。患者18人中の10人はハノイ市バックマイ病院で集中治療を受けた後、命に別状はないということが確認され、8日に退院した。

事件前日、同病院の人工透析装置はハノイ市のある会社によりメンテナンスを受けたばかりだった。医学評議会は正式な結論を出すため、警察と協力して引き続き調査を進めている。

警察は、同病院の医療機械設備や医薬品、化学品などを押収して捜査を急いでおり、刑事事件として立件する構えを示している。捜査の一環として、医療機器の専門家に同病院の人工透析装置の評価を依頼すると共に、7日には実際の現場をシミュレートするため事故の様子を再現した。

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水でアナフィラキシーって、
処理しきれないほどの化学物質が原水に混入？
水処理装置～透析装置間で消毒液が残留？
原因はいろいろと考えられるけどね...

こんな環境で、
こんなこともやっている国なので、
ホントのところは疑問（苦笑）

水（処理）に絡む事故といえば
本邦でもこんな↓ことがあったよね
（透析Studyより）

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①2006年1月、佐倉市の聖隷佐倉市民病院で人工透析を受けている患者約40人が、貧血になり、5人が入院していたことが分かった。入院患者を含め17人が輸血を受けた。病院側は、透析液を作るための水を水道水から病院敷地内の井戸水に変えたことが原因との見方を示している。水の変更直後に患者の貧血が進行し、水道水に戻したところ、進行は止まったという。地下水中のアンモニアと消毒用に添加した塩素が反応、水処理装置の能力を超えたクロラミン（結合塩素）が生成された。

②2006年4月、岐阜市の朝日大学歯学部付属村上記念病院は、人工透析を受けた患者33人のうち、15人が血圧低下 や吐き気などを訴え、経過観察も含め24人が一時入院したと発表した。透析装置の消毒液の一部が透析液に混入したのが原因。病院側によると、透析装置に付属している消毒液ラインに、消毒液ボトルの粘着剤が入り、弁にすき間が出来、そこから消毒液が混入した。病院側は過失を認め、患者に謝罪するととも に、弁を二重にするなど再発防止策を取った。

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20年ほど前になるけど、 ブラジルでこんな↓事故もあった
「ブラジルで透析患者50人が死亡・マイクロシスチンに汚染された水を使用」 http://www.pref.aichi.jp/eiseiken/5f/dialysis.html

近年、水処理装置の性能や管理手法が
飛躍的に向上したと言っても、
原水側で何らかの特殊なことが起きてしまったら、
対処できないかもしれない（汗）

気を抜いたら、何が起きてもおかしくないからネ

最新の知見やガイドラインには目を通して、
毎日の検査（点検）を怠らないよう心がけないとネ

「2016 年版 透析液水質基準」日本透析医学会
「透析液清浄化ガイドライン Ver. 2.01」 日本臨床工学技士会