2014年5月23日金曜日

透析の不正請求

透析で不正請求、保険医取り消し 宮崎市の医院 [宮崎県]

西日本新聞より

厚生労働省九州厚生局宮崎事務所は20日、人工透析などの診療報酬を不正に請求したとして、宮崎市恒久の医療法人山水会「脇坂内科医院」の保険医療機関指定と、脇坂治理事長(62)の保険医登録を取り消すと発表した。同院は8月1日から5年間、保険診療ができなくなる。
同事務所によると、2012年10月、診療報酬が加算される夕方以降に人工透析をしたと、虚偽の記録が同院にあるとの情報が寄せられた。患者への聞き取りなどで実際の治療時間との違いが判明した。人工透析による不正が明るみに出るのは珍しいという。
高血圧症などの特定疾患療養についても保険医が診療しないまま、看護師に診療録を記載させて診療報酬を請求したケースもあった。監査で判明した不正請求は同年7月から半年間で約160万円。08年7月以降5年分の返還を求める。

同様のケースって少なくないんじゃないかな

聞いた話では、
ダイアライザを、実際使った物よりも
より償還価格のおいしい機能分類で請求しているとか、
体重増加などで除水を行うため
規定の透析時間より延長となった場合は
患者さんへ実費を請求している施設があったらしい

皆さんの身近には、こういった施設はありませんか?

診療報酬(保険請求)って解釈がややこしいものもあるから、
下手なことやったら、不正請求と勘違いされることもあるので、
今更だけど、改めておさらいしてみた


①透析時間

例えば、実際に3.5時間しかやっていないのに
4時間で水増し請求とかってありそう(苦笑)

あからさまに水増して請求したら、当然の如く不正請求で叩かれるが、
実際には、実透析時間と請求透析時間が違うというのは、
認められている部分があるからね...

診療報酬点数表の「J038 人工腎臓(1日につき)」の「通知(5)」では...

人工腎臓の時間は、シャント等から動脈血等を人工腎臓用特定保険医療材料に導き入れたときを起点として、人工腎臓用特定保険医療材料から血液を生体に返却し終えたときまでとする。したがって、人工腎臓実施前後の準備、整理等に要する時間は除かれる。

...とあり、また材料価格の"人工腎臓用特定保険医療材料"の項目では
"回路を含む"となっているので、これをそのまま解釈すると...

開始時間 = 脱血側穿刺針に血液回路をつないで、脱血を開始した(血液ポンプを廻し始めて血液回路に血液が流入し始めた)時間

終了時間 = 血液回路内の血液を患者へ戻し終えた時間

...と、なるよね

診療報酬上の透析時間は、
装置の開始スイッチを押して、終了スイッチを押すまでの時間
(実際に血液と透析液がダイアライザ内を流れている間)
ではないということ

裏を返せば、例えば実透析時間が3時間59分までの方は、一見...

J038 人工腎臓(1日につき)
1 慢性維持透析を行った場合
イ 4時間未満の場合  2,030点

...での請求となりそうだが、
実透析時間に関わらず、
脱血開始から返血終了までが4時間を超えていれば、より高い...

ロ 4時間以上5時間未満の場合 2,195点

...で、請求できることとなる

当院は生真面目にも、実透析時間で請求上げているからね
請求伝票への記載の際に、記録と違うのがややこしいというのが理由(苦笑)


②ダイアライザの請求

購入価格の安いダイアライザーを使って、
請求はより高い機能分類で請求している施設が
あったとか、なかったとか...(苦笑)

過去に立入検査で、納品書と照合されて
バレた施設の話を聞いたことありますのでご注意を!

ちなみにサンプルでいただいたダイアライザも請求できませんので...
悪しからず(苦笑)


③透析食の提供に対する請求

平成14年度の診療報酬改定で、
それまであった「食事加算 63点」が廃止され、
それ以降はこんな文言が...

通知(15)
療養の一環として行われた食事以外の食事が提供された場合には、患者から実費を徴収することができるものであること

療養の一環として行われた食事 = 治療食 = 透析食
ってことになるわけで、
透析食を謳った場合は患者さんに食事代を請求できない
(要はマルメってこと?)

極論、透析食(治療食)として提供し、
患者さんに実費を請求したら二重請求になる?

これで叩かれたって話は聞いたことがないが、
実際にはあったのかな?

逆に治療食でなければ請求できるってことネ

でも施設によって値段もバラバラだよね
以前あった「食事加算 63点」に習って
1食630円で提供しているところも多いのでは?

更に厚労省管轄のお役所が作成した資料の21ページに...

(1)一部負担金等の受領について
健康保険法や療担規則の規定により、患者から受領できる費用の範囲は以下のとおり定められている。これらの費用は、原則的に全ての患者から徴収する必要があり、特定の患者(職員、職員家族等)に対して減免等の措置を採ってはならない。

(患者に負担を求めることができるもの)
④人工腎臓を実施した患者について、療養の一環として行われた食事以外の食事の実費

...とあるんだけど、
「透析食以外の食事を提供したら、必ず実費を請求しなさい」ってこと?

減免しちゃならんとあるが、基準となる価格は明示されていないから、
1円でもいいから必ず有料とせよ...
無料なら透析食(治療食)として出せ!ってことかいな?


以上、オレの勝手な解釈ですが、
誤りがありましたらご指摘くださいませ(笑)

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