2013年9月24日火曜日

回路離断・抜針事故対策

この手の事故って、結構あるんじゃないですかね...
オレも何度か経験済み
幸い死亡や後遺障害にはつながらなかったけど
かなりヤバイ事例もあったな...(汗)


透析中に血液漏れ 看護師の固定ミス、兵庫

共同通信社(m3.com)より
 兵庫県病院局は20日、県立尼崎病院で60代女性の人工透析中にチューブの接続部が外れて血液が漏れ、女性が一時ショック状態になる医療事故があったと発表した。昇圧剤の投与や輸血で女性は回復し、後遺症はなかった。看護師が接続部をしっかり固定していなかったことが原因。

病院局によると、7月3日朝、透析を開始したが、約20分後に女性が不調を訴えた。顔色が悪くなり、呼び掛けにも応じなくなったため、看護師が布団をめくって確認すると、浄化された血液が体内に戻る部分のチューブの接続が外れていた。600~800ミリリットル漏れたとみられるという。

病院局はこのほか、姫路循環器病センターで5月、60代女性の大動脈解離の手術後、体内にカテーテル約10センチを残したままにする医療事故など2件も発表した。
(以下はオレの経験談です)

軽度の認知症の患者さんで、
いつも落ち着きなく体動が多かったのだが、
注意したらしばらくは落ち着くので
遠目で見守りという対応をしていた

その日に限って寒がるので、
掛け布を多めに掛けてあげることに...
最初はシャント肢だけ見えるよう捲っていたのだが、
体動のせいで掛布が被ったのか?自分で掛けたのか?
シャント肢が隠れてしまい遠目ではパッと見、確認できず...

定時のラウンドの際、
顔面蒼白で痙攣(意識喪失)しているのを発見
慌てて布団を捲ってみると、
V側穿刺針が自然抜針し、辺りは血の海っ!!!
(記録には500~600mLとしたけど正確には測れてない...汗)

緊急輸液など処置が功を奏し、間もなく意識は回復
幸いなことに後遺障害もなく無事だったという事例

静脈圧警報は結構、シビアに設定してたんだけど
高流量で廻していると、針抜けたくらいじゃ
圧って極端には下がってくれないんだよね
側孔漏れなら尚更だね
機械を頼っていてはイケないと思い知らされた出来事だった...(苦笑)

この後は、ラウンドを増やしたり、
認知症など危険性の高い患者さんの近くに監視をつけたり
必ずシャント肢が見えるよう、
掛布やオイフを掛けないなどを徹底するようにした

テープ固定も工夫したけど、
いくら頑丈に固定したところで人間の力には及ばない...

出血感知センサなるものも販売されていて
デモしてもらったことあったけど、
センサシートの上にシャント肢を
大人しく載せておいてくれれば良いけど
前述の事例の患者さんのような方は、
敷いているオイフですら、
気づいたら背中やお尻の下にあったり、
ベッドの下に落としているから
恐らく役に立たないだろうと思い、
採用しなかった経緯がある
皆さんのところでは、どのように対策されてますか?

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