2013年7月11日木曜日

隠すな!

マニュアル不備「一因」…清水病院医療ミス

YOMIURI ONLINEより
静岡市立清水病院(清水区)で同市の男性(当時83歳)が透析治療用の管(カテーテル)を首から抜き取る際の医療ミスにより死亡した事故で、同院がカテーテルの抜き差し手順に関するマニュアルに基づいて治療した結果、事故が起きたことが11日、同院への取材でわかった。同院は、男性が意識不明に陥った3日後にマニュアルを改訂していた。同院は改訂前のマニュアルの運用期間については「現時点で把握できていない」としており、長期間にわたって不備のあるマニュアルに基づいて治療を行っていた可能性もある。
事故は今年1月に起きた。同院の医療ミスが原因で男性の血液中に空気が入り込み、脳空気塞栓(そくせん)症を発症、男性は約1か月後に死亡した。
複数の病院のマニュアルでは、首の静脈のカテーテルを抜き差しする場合、カテーテル内に空気が入っても気泡が血管方向へ行かないようにするため、患者の姿勢について「頭部が(心臓より)低い状態にする」と明記している。
しかし、市立清水病院の改訂前のマニュアルは、大量出血を防ぐため、血管に空気が入りやすいとされる「頭部を高くした状態」としていた。
同院医療安全管理室は11日、読売新聞の取材に対し、「(当時の)マニュアルに基づいた治療時の患者の姿勢が事故原因の一つ」と認めた。
同院は脳空気塞栓症で男性が意識不明に陥った3日後、首の静脈のカテーテルを抜き差しする場合の処置方法について「頭部を低くすること」などとマニュアルの内容を改訂し、医師らに周知したという。
遺族の代理人の青山雅幸弁護士は「マニュアルを改訂したのは、病院が医療ミスと認識したからだ。事故を公表しなかったのは隠蔽同然だ」と話している。
遺族に対して事故を認めた上で謝罪し、賠償金を提示し和解を試みるも
非公表としたことに遺族が納得せず告訴を検討しているという医療事故

そこまでしておいて、何で隠そうとするんだろう...?
評判を落としたくなかったから?
和解金は口止め料のつもり?
そう疑われてしまっても仕方ないよね

きちんと報告・公表した上で、原因の検証・予防策の検討をした方が、
医療界全体への貢献へもつながるわけだし、
一般の方から見ても、一時的に評判を落としたとしても
組織的にしっかりやってる病院と思ってくれるはず

一般のマスコミの報道なので、
経緯がイマイチわかりにくいのだが、
そもそも空気が入った原因ってなんなの?
留置カテーテルを抜去するだけでエアー混入ってする?

頭を低くするのは、
誤って体内へ空気が入ってしまった際に
脳塞栓を防ぐための対処法であって、
空気が入った原因そのものではないはず

今後、他施設で同様の事例を起こさなためにも
詳細が公表されることを期待したい

7/13追記
カテーテルの添付文書調べてみたら注意書きがありました

【以下、添付文書より抜粋】
  • カテーテルの抜去前に、施設の処置基準、起こり得る合併症、その治療方法を検討して下さい。
  • 内頸静脈・鎖骨下静脈のカテーテル抜去の場合、血管内が陰圧になり抜去口から空気を吸入する場合があります。その為、抜去後1時間はベッドに安静にして横になり、起きあがらないようにして下さい。又、抜去口から空気が入らないようにドレッシング材等で被って下さい。

4 件のコメント:

  1. 考えられるのは抜去前にクランプをかけ忘れていたか誤ってクランプを開けてしまったか、あるいは抜去後、止血不全で刺入部から経皮的にairを吸い込んだあたりでしょうか?

    透析終了後で脱水気味、しかも頭を高くしてたら吸気時に「シュッ シュッ」とair引き込みますよ。

    透析終了後でなくても脱水気味だったら下大静脈はぺったんこですから。

    オーバーだったら出血するでしょうけどね。

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    1. そこまで勢い良く吸い込みますか!?
      クランプの締め忘れは、明らかなミスでしょうが、
      抜去後の刺入部から吸い込まれらる危険性があるのであれば、油断できませんね(汗)

      添付文書調べてみたら注意書きがありました
      【以下、添付文書より抜粋】
      ・カテーテルの抜去前に、施設の処置基準、起こり得る合併症、その治療方法を検討して下さい。
      ・内頸静脈・鎖骨下静脈のカテーテル抜去の場合、血管内が陰圧になり抜去口から空気を吸入する場合があります。その為、抜去後1時間はベッドに安静にして横になり、起きあがらないようにして下さい。又、抜去口から空気が入らないようにドレッシング材等で被って下さい。

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    2. 抜去後の刺入部からairを吸うリスクはIVH抜去後に起こった死亡事例を聞いたことがあります。それよりも太いFDLなのでリスクはそれよりも大きいことは間違いありません。

      カテーテルのクランプ操作の誤りでairが引き込まれるのを見たことがあります。特に脱水では吸気の度にシュッと吸い込まれるので危険ですよ。気付くのが遅ければものの数十秒でアウトです。

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  2. 最近は、鼠径から入れたカテしか扱ってなかったので、気にも留めてなかったですが、気をつけるとします。
    重要な情報ありがとうございました。

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