2013年4月3日水曜日

なぜ看護師だけ議論するのか?

「チーム医療推進会議」や
「チーム医療推進のための看護業務検討WG」で
長い間、話し合われている「看護師の特定行為」
内容が決まりかけたかに見えたが
未だ決着に至ってないし、先行きが見えない状況

チーム医療推進の会議やらWGって
そもそもコメディカルのグレーゾーンを整理するための
話し合いの場じゃなかったっけ?
いつのまにか看護師の業務拡大になっているのはなぜ?

...っていうか、なぜ看護師の業務だけが取り沙汰されるんだろう?
前々から疑問に思っていて調べてみたら
こんな記事をみつけました
特定行為は、どうして看護師にだけ認められるのか

医療ガバナンス学会より

2010年から、厚生労働省で「チーム医療」に関する3つの検討会(「チーム医療推進会議」「チーム医療推進のための看護業務検討WG(以下、「看護業務 検討WG」とする)」「チーム医療推進方策検討WG」)が開かれている。目的は、臨床現場において医師を含めたメディカルスタッフがどのように協働し連携 し合えるか、話し合うためだ。
特に、看護業務検討WGでは、「看護師の役割拡大」について2年におよぶ検討を重ねている。骨子は、特定の教育や経験を持つ看護師が能力認証を受けた場 合、医師の包括的指示で技術や判断の難易度が高い医行為を実施することができるというもの。当初、「特定看護師(仮称)」という言葉が使われていたが、周 囲の意見を取り入れることで「特定能力認証制度」という名称に変更され、制度の内容もかなり変化した。

だが、検討会の終盤戦になって、いまだに、私の疑問は解消されない。
「チーム医療を推進する制度設計という前提にもかかわらず、どうして、看護師だけが医師の包括的指示による特定行為の実施を認められるのか」
他職種にも、安全性を担保しながら、医師の包括的指示でできる業務はある。しかも、今回の特定行為としてあがっている医行為の中には、他職種が日常的に行っている業務が含まれているからだ。

「看護師の能力認証制度」を検討する目的は、そもそも、診療現場における看護師の不安から始まった。看護師のおこなう医行為の中には保健師助産師看護師法 (保助看法)の「診療の補助」の範囲内かどうか、必ずしも明確でないものがある。その中には高度な知識や判断が必要とされる行為も含まれる。そんな時、看 護師自身も自分の行為が保助看法に触れているのではないかと気になる。そこで、「診療の補助」に含まれるかどうか、具体的に明らかにすることになった。
取材を通して、確かに現場の看護師が自分の日頃の医行為について躊躇したり、看護師としてこれでいいのかと悩んだりするという話を聞いている。このままでは、現場に混乱をもたらすという意味では、この検討は必要なことだっただろう。

また、看護師の役割拡大に、私は賛成する。さらに言えば、看護師を含めてメディカルスタッフは現場で専門性とスキルに基づいて経験を培うだけでなく、職能 団体が実施する卒後教育で研鑽を積んでいる。教育に基づく、安全性の担保ができているのであれば、すべて「医師の具体的指示の下」でなくても業務を遂行で きるように権限委譲してもいいのではないだろうか。
企業の社員に比べて、メディカルスタッフの権限はとても小さい。

例えば、診療放射線技師は医師の指示の下で、再撮影をすることになっている。診療放射線技師は、そのたびに多忙な医師を探し回ることになる。
だが、診療放射線技師は「医師と同じように画像を読めなければ、質の高い写真を提供することはできない」と卒後教育を受けている。実際、診療放射線技師に は、どのくらい画像を読み取る能力があるのかについて、06年日本乳癌検診学会で、聖路加国際病院放射線科に勤める小山智美さんが発表している(*)。
その結果、一次読影を「キャリアとスキルの高い診療放射線技師がした場合」と「放射線科医師がした場合」では、その能力はほぼ同等とわかった。
そうであれば、もっと積極的に診療放射線技師にも「画像診断の補助業務」をしてもらったらどうだろうか。放射線科医が少ないにもかかわらず、乳がんマンモ グラフィ検査を受ける人は増えている。検査結果の最終判定や診断は医師の仕事である。でも、医師の仕事をサポートできる力量があるなら、診療放射線技師の スキルとキャリアを活用したほうがいい。それこそ、チーム医療のよさといえるのではないか。
このままでは、"宝の持ち腐れ"といっても過言ではないだろう。もちろん、権限移譲の裏には「責任」もついてくる。

今回、看護師の役割拡大を特に推進しているのは、「(看護師は)患者に一番近い存在であり、チーム医療のキーパーソンだから」と有識者は言う。厚労省の資 料には、看護師以外の職種の役割拡大については、2010年4月30日付医政局長通知「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について」で、役 割を拡大したとされている。だが、「医師の包括的指示による特定行為」がチーム医療を推進するための制度設計であるならば、当然、すべての職種が対象にな り、同じように議論されるべきだ。
2年半、ほとんど毎回の検討会をメディアとして傍聴してきたが、「チーム医療だから、すべての職種のことを視野に入れる」という話は出ても、具体的な他職 種の医行為や制度設計の話に触れられたことはない。「医行為の選別は省令で決める」ということになっているので、後回しになっていると思っていたが、この ままでは話が終わってしまうのではないか。そう思い始めて、講演や記事などで発言することにした。
この検討会に対して、とても興味深いデータが出ているからだ。

2010年6月の第2回看護業務検討WGで初提出された「看護業務実態調査」案には203項目の医行為が書かれていた。日本理学療法士協会の半田一登会長 がその医行為を分類したところ、観血的処置が44項目。一方、非観血的処置が159項目あり、そのうち、医師と看護師でしかできない業務は25項目に過ぎ なかった。つまり、医行為分類のたたき台になっている203項目のうちの7割弱は、看護師以外の職種が臨床現場で中心になって実施している業務という、驚 くべき結果だったのである。誰がどの業務を担当するかは、施設による違いは生じる。だが、いろいろな職種のアイデンティティを踏みにじるような資料だった ことは間違いない。
半田会長はこの資料を厚労省や民主党などに提出して訴えたが、黙殺され、公表されることはなかった。
そこで前北村善明代表のもと、「チーム医療推進協議会」(厚労省の検討会とは別の組織。各職能団体・患者会・メディアが集まり、チーム医療の普及促進をす る目的で活動する)では、その203項目のうち「各職種が医師の包括的指示でできる業務」を仕分けし、一覧表にしてホームページで発表した。だが、この資 料も日の目を見ることが、ほとんどなかった(その後、203項目の行為の文言が変わったので、現在はこの一覧表の掲示はしていない)。

9月、NPO法人医療再生フォーラム主催の「看護と医療再生~特定看護師はどう医療を変えるのか?」の講演登壇時、私はこの資料のことを思い出し、あらためて医師の包括的指示でできる業務」について各職能団体に独自に再調査し発表した。
その結果は次の通りだ(No .は看護業務実態調査の番号)。
記号のうち、B判定とは今回認証制度の対象になる特定行為、C判定とは一般の医行為、D判定は検討が必要、E判定とは医行為に該当しない、という意味である。
特に臨床工学技士や診療放射線技師からの聞き取りには、B判定が多く見られる。特定行為の行為者の対象が看護師とは限らないことを示す。
また、E行為が医行為に該当しないなら、すぐにでも医師の包括的指示でできる業務として認めたらどうだろうか。毎回、医師を探して指示を仰ぐ必要がなくな り、現場がよりスムーズに動き出すだろう。E判定項目は一般の看護師でも実施できるという意味だ。だが、実際にはE判定の医行為ではないと仕分けされてい る項目でも、「相応の教育と実践を積まなければ、医療安全上、実施できない項目がある」と職能団体は口を揃えて指摘する。

特定行為ができる認証制度の仕組みづくりが、検討会名の「チーム医療」の言葉にふさわしい形になることを心から期待している。

【臨床工学技士】18項目
No.1  (C判定)動脈ラインからの採血
No.55 (C判定)ACT(活性化凝固時間)測定の実施時間の判断
No.56 (C判定)酸素供与の開始・中止・投与量の判断
No.62 (B2判定)人工呼吸モードの設定条件の判断
No.63 (B2判定)人工呼吸管理下の鎮静管理
No.64 (B2判定)人工呼吸器装着中の患者のウイニング、スケジュール作成と実施
No.66 (B2判定)NPPV(非侵襲的陽圧換気療法)開始・中止・モード設定
No.89  (B2判定)胸腔ドレーン低圧持続吸引中の吸引圧設定・変更
No.93 (B2判定)一時的ペースメーカーの操作・管理
No.95 (B1判定)PCPS(経皮的心肺補助装置等)補助循環管理操作
No.100 (B2判定)幹細胞移植・接続と滴数の調整
No.121 (E判定)麻酔の補足説明
No.124 (B1判定)皮膚表面の麻酔
No.127 (C 判定)手術時の臓器や手術器械の把持、および、保持(気管切開などの小手術)
No.128 (E判定)手術の補足説明(時間をかけた説明)
No.135 (C 判定)心肺停止患者への気道確保、マスク換気
No.136 (C 判定)心肺停止患者への電気的除細動の実施
No.137 (C 判定)血液透析・CHDF(持続的血液濾過透析)の操作・管理

【診療放射線技師】10項目
No.10 (E判定)単純X線撮影の画像診断の補助
No.12 (E 判定)CT, MRI検査の画像診断の補助
No.13 (C 判定)造影剤使用検査時の造影剤投与
No.18 (B1,B2 判定)腹部超音波検査の実施
No.19 (E 判定)腹部超音波検査の画像診断の補助
No.21 (B1,B2 判定)心臓超音波検査の実施
No.22 (E 判定)心臓超音波検査の画像診断の補助
No.47 (E 判定)骨密度検査(超音波測定法)の実施時期の判断
No.48 (E 判定)骨密度検査に基づく診断の補助
No.54 (E 判定)眼底検査結果に基づく診断の補助

【言語聴覚士】8項目
No.39 (B2 判定)スパイロメトリーの項目・実施時期の判断
No.104 (E 判定)飲水の開始・中止の時期
No.105 (E 判定)食事の開始・中止の時期
No.128 (E 判定)手術の補足説明(時間をかけた説明)
No.188 (E 判定)日々の病状、経過の時間をかけた補足説明
No.189 (E 判定)リハビリテーション(嚥下・呼吸・運動機能向上などの提案)
No.191 (E 判定)運動指導の提案
No.197 (E 判定)食事指導の提案

【作業療法士】8項目
No.39 (B2 判定)スパイロメトリーの項目・実施時期の判断
No.189 (E 判定)リハビリテーション(嚥下・呼吸・運動機能向上などの提案)
No.190 (E 判定)整形外科領域の補助具の提案
No.191 (E 判定)運動指導の提案
No.196 (E 判定)患者・家族・医療従事者教育
No.199 (E 判定)家族療法・カウンセリングの依頼
No.200 (E 判定)認知・行動療法の提案
No.201 (D判定)認知・行動療法の実施評価
No.202 (E 判定)支持的精神療法の実施の提案

【管理栄養士】
No.106 (E 判定)治療食(経腸栄養含む)内容決定・変更
No.197 (E 判定)栄養士への食事指導提案

【理学療法士】
No.188 (E 判定)日々の病状、経過の時間をかけた補足説明
No.189 (E 判定)リハビリテーション(嚥下・呼吸・運動機能向上などの提案)
No.190 (E 判定)整形外科領域の補助具の提案
No.191 (E 判定)運動指導の提案
No.192 (E 判定)他科への診療依頼
No.196 (E 判定)患者・家族・医療従事者教育

【臨床心理士】
No.201  (D判定)認知・行動療法の実施評価

*1)初出:2009年、朝日新聞アスパラクラブアピタル 原文を再構成
対象者は聖路加国際病院附属クリニック・予防医療センター人間ドックでマンモグラフィ検査を受けた3470人(6916乳房)。検診精度中央委員会がA評 価と判定した放射線技師と、B評価以上と判定した放射線科医師による1次読影後、A評価の放射線医師が2次読影するダブル読影で、1次と2次の判定の違い や要精査率を比較した。
その結果、1次読影医師と2次読影医師で93乳房(2.68%)、技師判定と2次読影医師では101乳房(2.91%)に判定の違いが見られた。要精査に するかどうかの判定については、1次読影医師と2次読影医師の一致率は97.2%、技師と2次読影医師の一致率は97.1%だった。
民主党には黙殺されのか...
自民政権下でもう一度仕切りなおしたら良いのにね

これからも話し合い(会議・WG)は続くんでしょうが
看護師だけじゃなくすべての職種を一緒くたにして
診療報酬への反映も視野に入れ話し合われることに期待したい

次回診療報酬改定に向けて「チーム医療推進協議会」が
前回改定時に要望し採用になった
「がん患者チーム外来医療加算」「生活習慣病チーム医療加算」
の2加算に引き続き今回も要望する考えの様子

前回ボツになったのが
「病棟チーム医療加算」「救急チーム医療加算」
「透析チーム医療加算」だったが
この他にも新しいものが出てくるのかな?
今回は加算に職種名を入れることも検討している模様
臨床工学技士の名称が入るとイイですね

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