2016年2月9日火曜日

オンラインHDFはじめました

透析液水質確保加算2の認可が下りたので
早速、オンラインHDFを開始
透析アミロイド症、restless legs症候群、全身掻痒症など
明らかな適応症のある患者さんから始めてみる

合併症予防の観点から、対象患者さんをを少しずつ増やして、
いずれ全員行いたい意向

しかし、透析時間の短い方や低血流量の方は、
とりあえず除外
オンラインHDFやる意味あるのか疑問だから...
低血流量だと逆に透析効率が下がるケースもあるし...
(前希釈の影響?)

補液は基本、前希釈で12L/hr程度
最初は6L/hrくらいから開始して経過観察

透析液はケチケチせず
QD500mL/min + QS = 設定透析液流量ってことで(笑)

...で、オンラインHDFを始める上で
注意すべきポイント

HDで不均衡症候群が出る方が、
オンラインHDFを行うと軽減する
...と、言われているけど、逆も然り

オンラインHDFを始めたら、
不均衡症候群様の症状が出ることがある!?
(経験談)

血流量などの基本条件を変えなくても、
使用するダイアライザ(ヘモダイアフィルタ)によっては、
除去効率が急激に上がるケースってある

昔(十数年前)の話、
最近、耳にする機会が減ったけど、
内部濾過促進型と呼ばれていた
ダイアライザってあったよね

フレゼニウス社のFXシリーズなんかがそうだったんだけど
これを使ってオンラインHDFを行ったら、
Kt/Vが跳ね上がったり、
特にP(リン)の除去率が明らかに上がった!?
...なんてこともあったな(苦笑)

最近のダイアライザ(ヘモダイアフィルタ)は、
各社性能が向上している(内部濾過は当たり前とされている)ので、
ここまで極端に目に見えて明らかな差はないと思うけどね

でも、不均衡症候群には注意を払うべきだね

あまりにも続くようなら、
オンライン"HF"って手もあるし(笑)

次に透析中から後にかけての発熱(急激な体温上昇)

これ、最も重要!

透析液水質確保加算2の施設基準が通っていれば、
透析液の清浄度管理は完璧?

いやいやいや...完璧なんてあり得ない
人間のやることですから(汗)

数十年前の透析黎明期、
まだRO装置すら一般的でなかった頃、
エンドトキシンショックを経験したことがあるけど、
そりゃ、酷いものだったな(汗)

安全(清浄化)管理を徹底しなきゃ、
重大事故に繋がり兼ねない
シビアな治療であることを認識しないとね

あと、オンラインHDFはボトル型HDFと違って、
補液(置換液)を除水に加味しなくて良いんだけど、
IN-OUTのバランスを取って流れていた透析液から
無理っくり補液(置換液)を取り出して、
これまた無理っくりダイアライザから濾過しているので、
少なからずともTMPや透析液圧に影響を及ぼすよね

装置の保守管理の不備、
例えばIN-OUTのバランスや密閉系の破綻などでの、
除水への影響は、HDよりも大きんじゃね?

背圧弁やリリーフ弁、バランス確認は、
3,000時間毎に確認とあるよね
(DCS-100NXの場合)
部品交換は9,000時間だし...

他にも点検しなきゃならないポイントは盛りだくさん
オンラインHDF=透析液の清浄化だけじゃないんですよ〜

さて、気を引き締めなおして、
患者さんの観察と装置の保守管理を徹底するとします

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