2014年5月30日金曜日

蔓延る伝統を蹴散らせ⑥点検をしてたようでしてなかった!?

現施設に着任して11ヶ月目...もう少しで1年になろうとしている

古の頃(前院長時代)からの悪しき習慣をかなり払拭でき、
ようやく普通の施設らしくなってきたと
自画自賛していた今日このごろ...

...が、とある事件により、
最も肝心なことを改革していなかったことに、
今更、気付かされる始末(汗)

何の話かというと、
透析が開始されておらず、
空回し状態で1時間以上気付かなかった
...というミスが発生!?

当院での穿刺は、
穿刺者と介助者の2人体制で行っている

当然、透析開始直後に、
この2人でWチェックを行っていたのだが、
具体的にどこをどうチェックしてという決まり事(マニュアル)はなく、
点検した内容を記録するということもしておらず、
ただ、"やった"という形だけのものだった(透析中のチェックも同様:汗)

今の透析記録はこんな感じ...
古の頃(前院長時代)からのお下がりで、
何万枚も印刷かけておったので、
「もったいないから」と、そのまんま使用しておった
記録しなきゃならん項目が少なすぎ(苦笑)
点検項目もまったくなく、使い勝手も悪かったので、
勝手に変更案を作成...

必要そうな項目を片っ端から詰め込んだら、
記入欄が狭くなりすぎて不評を買ったので、
「皆で考えてくれ!」と、
丸投げして検討させている真っ最中だった(汗)

起こるべくして起こったミスだよね...

透析記録の作りなおしも去ることながら、
意識改革とマニュアル化は急務

時間はかけられないので、
まずは点検項目の提示と点検方法の説明を行い、
透析記録の作り直しは間に合いそうにないので、
とりあえず簡単な点検表を別途作成し、すぐさま実行に移した

穿刺者と介助者はもちろんのこと、
透析中に看護師が、返血前に返血者がチェックする
点検表を患者ごとに透析記録と共に保管
上記とは別に臨床工学技士が更にチェックを行うので
開始時は穿刺者、介助者に加えトリプルチェックとなる

オレが穿刺した時は、オレ一人で2回チェックとなるため、
一度見たからと面倒になって流れ作業的にならないよう、
視点を変えるため一覧表とし、点検項目も追加した
ついでと言っちゃ怒られるかもしれないが、
体重測定も1人のスタッフが流れ作業的に行っていたので、
こちらもWチェックを導入

患者さんが体重計に載るところから、
表示と透析記録への記入値の確認までを行ったら
責任の所在を明確にするため、
点検表にサインをしてもらうこととした
当院の患者さんはしっかりした方が多いので、
患者さんの目もお借りしてトリプルチェックとした(笑)

Wチェックの導入や記録・マニュアル類を整備したからと言って、
ミスがなくなる確率は減るかもしれないが
0(ゼロ)になるわけではない

形だけ作って安心していたら、
時間の経過(慣れ)と共に形骸化されてしまうもの

まずは職員の意識改革
継続的に危機感を持たせることが重要だね

今回の件は、医療事故と呼ぶには
あまりにも軽い事例かもしれないが、
予定より透析(拘束)時間を延長したので、
患者さんに迷惑をかけたことは事実
一同、平謝りでした <(_ _;)>モ、モウシワケゴザイマセン

一見、業務改革が上手く行っていたオレにとって、
このミスを見逃してしまっていたのは屈辱的(苦笑)

前職ではもっと酷い医療事故を経験しているが、
問題は事の軽重じゃないんだよね...

NAVERまとめ」でもご紹介されとったのでご参照ください
http://matome.naver.jp/odai/2139334523248899601

今後に生かしていかないと、同じことを繰り返すだけ
これからは、さらに気を引き締めて
改革を突き進めていく所存です

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