2013年4月22日月曜日

血液透析処方ガイドライン(案)

日本透析医学会から
血液透析処方ガイドライン2013年版(案)」が出されてましたね
診療ガイドラインとしては、
日本透析医会の
安定期慢性維持透析の保険診療マニュアル(平成10年改訂)」以来かな?

復習を兼ねて、斜め読みしてみた(笑)
内容は昨今、常識とされていることばかりですね...
念のため気になった部分をまとめてみた

  • 尿素spKt/Vを月1回以上定期的に測定する
  • 目標spKt/Vは1.4以上(体格が非常に大きい患者には最低1.2)
  • 透析時間は週3回透析で4時間以上
  • より多いQBでアクセス血流量の増加、心機能や血圧の急性の変化は認められない
Kt/Vが指標として正しいかどうかは議論の余地があるが、
単発で算出した値には意味がない
定期的に継続して算出したKt/Vと
他の測定データとの比較が重要だよね

  • 最大間隔(2日空き)透析前β2-M濃度は30mg/L未満(できる限り25mg/L未満)
  • β2-Mは血清アルブミンと共に3か月に1回程度は測定する
近年の透析手法を用いれば、
ほとんどの患者さんで30mg/L未満にするのは
難しくないですね

  • 最大間隔(2日空き)透析日の体重増加率は6%未満、平均除水速度は15mL/kg/時(透析中の飲食量やプライミング、返血液量を差し引いた場合、およそ5%程度となる)
  • 1日の食塩摂取量は6g/日未満を推奨することを検討中(KDOQIでは5g/日以下)
  • 体重増加の管理は適正な塩分制限と水分制限だが、塩分制限をせずに水分制限を勧めることは慎む(水分制限を優先するのは低Na血症のある患者)
【DWの設定の留意点】
  • 除水による循環血液量低下による透析中の血圧低下がない(自律神経能異常、心機能低下、不整脈、酢酸不耐症などは除外)
  • 高血圧がない(週初めの透析開始時血圧でおおむね140/90mmHg)
  • 血圧管理目的でDWを下げる場合は、0.3kg/週程度ずつが望ましい
  • 浮腫がない(低アルブミン血症、静脈血栓症などは除外)
  • 胸部X-p所見にて肺鬱血がない
  • CTRが50%以下、女性で53%以下(心筋肥大、弁膜症、心機能低下、心臓横位、シャント血流増加、著明な貧血ではCTRが必ずしも循環血液量を反映しているとは限らない)
食塩も体重あたり何gって指標にできないのかな?
このガイドラインでも危惧されていたけど、
体重増加量(体液貯留量)は塩分摂取量から理論的に算出できるが、
同じ塩分摂取量で同じ量だけ体重が増えるとすると、
体格の小さい方の負担って大きいよね

  • 透析患者の約3割にCPR1.0mg/dL以上の炎症状態が認められ、栄養障害の一因となっている
  • HDで改善されない不定愁訴(掻痒感、関節痛、倦怠感、食欲不振など)、透析低血圧への対策としてHDFを考慮
診療報酬ではオンラインHDFの適応が表記されなかったことを考えると、
上記症状や合併症の発症を待たず、予防策として開始でき、
QOL/ADL向上に寄与できるようにしたといったところかな

  • 長時間血液透析とは週3回6時間以上、頻回血液透析とは週5回以上の血液透析をいう
【長時間、頻回透析の適応】
  • 心不全兆候、循環動態が不安定、
  • 適切な除水、降圧薬投与、塩分制限を行っても高血圧状態が持続
  • 適切な食事管理、リン管理を行っても高リン血症が持続
  • 通常の透析で安定しているが、さらに時間、回数を増やすことでよりよい状態に維持できる可能性がある
先のHDFもそうだけど、よりよい状態に維持できることを考えて
どんどん普及させたいですね

  • 透析前の採血は穿刺時回路接続前にサンプリング
  • 透析後はslow flow法かstop pump法にて行う
【slow flow法】
  • 透析液停止→50mL/hrでECUM→QB50~100mL/minへ低下→採血
【stop pump法】
  • 血液ポンプ停止→AVライン共にクランプ→A側ラインの患者に近いポートから血液を吸引→さらに採血
前職ではslow flow法で採血していたが、
「回収」モードでQB50mL/minで1分ほど空回しした後、採血していたな...

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