間違っちゃったんだねぇ…

脳死肝移植の男性死亡＝透析機器を誤使用－京大病院

時事ドットコムより

京都大医学部付属病院（京都市）は１４日、脳死肝移植を受け入院中だった５０歳代の男性に、手術後の人工透析中に誤った機材を使用した結果、死亡したと発表した。同病院は遺族に説明して謝罪し、京都府警川端署に報告。同署が経緯を調べている。
病院によると、男性は５日に肝移植の手術を受けた。手術後の経過は順調だったが、１２日深夜に血圧が低下した。点滴などの処置をしたが１３日朝に意識不明となり、同日午前１０時５０分に死亡した。
男性は腎不全の症状があることから人工透析を受けており、１２日に当直の医師２人と看護師１人が透析器に使うフィルターの交換を誤ったのが原因で、血液ろ過用ではなく、肝不全の患者などに使う目の粗い別のフィルターを使ったという。
三嶋理晃病院長は１４日に記者会見し、「機器を間違って使用し、患者が重篤になる前に発見できなかったのは病院側の二重のミス」と謝罪した。

診療報酬上の呼称でいうところの「 持続緩徐式血液濾過器」を使って
CBP（持続的血液浄化療法）を行っていたところ、
途中で凝血が起きたか目詰まりしたのか、
または長時間使用しての予定の周期が来たので
"濾過器"を交換したが、
「血漿交換用血漿分離器」 or 「血漿交換用血漿成分分離器」
と誤って交換してしまったと！

元々の容態がどんなレベルだったかはわかりませんが、
すぐに気づけば、大事には至らなかったのでは…

過去に同じような事例ってなかったのかな？
パッと見た目は確かに似てるもんね…
関わりが少ない方なら、見分けがつかないかも…？
言い訳にはなりませんがね

それにしても、血液浄化を廻すのに、
臨床工学技士は関わっていなかったのかな？

血液透析以外の血液浄化療法では
現状、装置の機種や治療モードによって、
血液回路は"ほぼ"専用化されていますよね？

だったら、医療ガスのアウトレットように、
回路と浄化器との接続部を、浄化器毎に合わせて違う形状にして、
他の浄化器が接続できないようにすれば良いのに…